|
 Kada osiguranik nema pravo na naknadu plaće?
Pravo na naknadu plaće zbog privremene nesposobnosti, odnosno spriječenosti za rad radi korištenja zdravstvene zaštite, odnosno drugih okolnosti iz članka 31. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (nastavno: Zakon) pripada osiguranicima iz članka 5. stavka 1. točke 1. – 4., točke 6., točke 8. i točke 16. Zakona.
Prema članku 31. Zakona, pravo na naknadu plaće pripada osiguraniku u svezi s korištenjem zdravstvene zaštite, odnosno drugih okolnosti ako je:
- 1. privremeno nesposoban za rad zbog bolesti ili ozljede, odnosno radi liječenja ili medicinskih ispitivanja smješten u zdravstvenu ustanovu,
- 2. privremeno nesposoban za rad zbog određenog liječenja ili medicinskog ispitivanja koje se ne može obaviti u mjestu prebivališta, odnosno boravišta,
(NAPOMENA: Naknadu plaće u svezi s korištenjem zdravstvene zaštite iz članka 31. točke 1.
i 2. Zakona isplaćuje osiguraniku iz svojih sredstava:
- pravna ili fizička osoba za prvih 42 dana bolovanja kao i za vrijeme dok se osiguranik nalazi na radu u inozemstvu na koji ga je uputila pravna ili fizička osoba ili je sam zaposlen u inozemstvu, a nakon toga Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje-nastavno: Zavod,
- pravna osoba za profesionalnu rehabilitaciju i zapošljavanje osoba s invaliditetom, odnosno pravna ili fizička osoba, za osiguranika – invalida rada za prvih 7 dana bolovanja.
Od 43. odnosno 8. dana bolovanje obračunava i isplaćuje poslodavac, a Zavod mu je obvezan isplaćenu naknadu plaće vratiti u roku od 45 dana od primitka zahtjeva za povrat.
- 3. izoliran kao kliconoša ili zbog pojave zaraze u njegovoj okolini, odnosno privremeno nesposoban za rad zbog transplantacije živog tkiva i organa u korist druge osigurane osobe Zavoda,
- 4. određen za pratitelja osigurane osobe upućene na liječenje ili liječnički pregled ugovornom subjektu Zavoda izvan mjesta prebivališta, odnosno boravišta osigurane osobe koja se upućuje,
- 5. određen da njeguje oboljelo dijete ili supružnika uz uvjete propisane ovim Zakonom,
(NAPOMENA: Naknadu plaće za vrijeme bolovanja iz članka 31. točke 4. i 5. Zakona od prvog dana korištenja prava obračunava i isplaćuje osiguraniku poslodavac, s time da je Zavod u obvezi isplaćenu naknadu plaće vratiti poslodavcu u roku od 30 dana od dana primitka zahtjeva za povrat)
- 6. privremeno nesposobna za rad zbog bolesti i komplikacija u svezi s trudnoćom i porođajem,
- 7. privremeno spriječen za rad zbog korištenja obveznog rodiljnog dopusta,
(NAPOMENA: Naknadu plaće za vrijeme bolovanja iz članka 31. točke 3. i 7. Zakona od prvog dana korištenja prava isplaćuje osiguraniku Zavod na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja.
- 8. privremeno spriječen za rad zbog korištenja rodiljnog dopusta do jedne godine života djeteta, posvojiteljskog dopusta, prava na rad s polovicom punog radnog vremena do jedne, odnosno tri godine života djeteta iz članka 59. stavka 1. Zakona o radu te prava na rad s polovicom punog radnog vremena do tri godine života djeteta iz članka 59. stavka 3. Zakona o radu, uz uvjete propisane ovim Zakonom,
- 9. privremeno spriječena za rad zbog korištenja dopusta zbog trudnoće ili dojenja djeteta u slučaju iz članka 57. Zakona o radu,
- 10. odsutna s rada zbog korištenja prava na stanku za dojenje djeteta iz članka 60. Zakona o radu,
- 11. privremeno spriječen za rad zbog korištenja rodiljnoga dopusta do navršene treće godine djetetova života za blizance, treće i svako sljedeće dijete,
- 12. privremeno spriječen za rad zbog korištenja rodiljnog dopusta iz članka 58. stavka 9. Zakona o radu,
- 13. privremeno nesposoban za rad zbog rane, ozljede ili bolesti koja je neposredna posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu.
(NAPOMENA: Naknadu plaće iz članka 31. točke 8. do 13. Zakona od prvog dana obračunava i isplaćuje osiguraniku Zavod, a na teret sredstava državnog proračuna).
Bolovanje radi njege člana obitelji Pravo na naknadu plaće za vrijeme bolovanja radi njege osigurane osobe – djeteta s kojim osiguranik živi u zajedničkom kućanstvu traje za svaku utvrđenu bolest najviše do 20 radnih dana, a za dijete do 7 godina starosti najviše do 40 radnih dana. Ako je prema ocjeni doktora medicine primarne zdravstvene zaštite zdravstveno stanje člana obitelji – djeteta do 18. godine života takvo da naprijed navedena duljina trajanja njege roditelja neće biti dostatna, potrebno trajanje njege određuje liječničko povjerenstvo koje imenuje Zavod.
Pod djetetom se smatra osim vlastitog djeteta i posvojeno dijete, pastorče, te dijete koje je na osnovi rješenja nadležnog tijela za poslove socijalne skrbi osiguraniku povjereno na čuvanje i odgoj.
Pravo na naknadu plaće za vrijeme bolovanja radi njege osigurane osobe – supružnika s kojim osiguranik živi u zajedničkom kućanstvu traje za svaku utvrđenu bolest najviše do 15 radnih dana.
Pod zajedničkim kućanstvom smatra se zajednica života, privređivanja i trošenja ostvarenih prihoda obitelji.
Pravo na naknadu plaće za vrijeme bolovanja radi njege osigurane osobe – djeteta ili supružnika ne pripada osiguraniku za vrijeme dok se nalazi na godišnjem odmoru, odnosno plaćenom dopustu. NelikvidnostU slučaju kada pravna, odnosno fizička osoba nije u mogućnosti, iz razloga nelikvidnosti, isplatiti plaću, odnosno naknadu plaće u trajanju od najmanje tri kalendarska mjeseca, isplatu naknade plaće iz članka 33. stavka 3. i 4. Zakona, izvršit će Zavod.
Naknada se isplaćuje na teret sredstava Zavoda od 43. odnosno 8. dana bolovanja:- - ako je osiguranik privremeno nesposoban za rad zbog bolesti ili ozljede, odnosno radi liječenja ili medicinskih ispitivanja smješten u zdravstvenu ustanovu (bolovanje iz članku 31. stavku 1.Zakona),
- - i ako je osiguranik privremeno nesposoban za rad zbog određenog liječenja ili medicinskog ispitivanja koje se ne može obaviti u mjestu prebivališta, odnosno boravišta (bolovanje iz članku 31. stavku 2. Zakona).
Naknada se isplaćuje na teret sredstava Zavoda od prvog dana bolovanja:- - ako je osiguranik određen za pratitelja osigurane osobe upućene na liječenje ili liječnički pregled ugovornom subjektu Zavoda izvan mjesta prebivališta, odnosno boravišta osigurane osobe koja se upućuje (bolovanje iz članku 31. stavku 4. Zakona),
- - ako je osiguranik određen da njeguje oboljelo dijete ili supružnika uz uvjete propisane ovim Zakonom (bolovanje iz članku 31. stavku 5. Zakona).
Stečaj U slučaju stečajnog postupka poslodavca, naknadu plaće zbog bolovanja iz članka 31. točke 1. i 2., kao i točke 4. i 5. Zakona, kada se naknada plaće isplaćuje na teret sredstava Zavoda, osiguraniku isplaćuje Zavod.
Naknada se isplaćuje na teret sredstava Zavoda od 43. odnosno 8. dana bolovanja:- - ako je osiguranik privremeno nesposoban za rad zbog bolesti ili ozljede, odnosno radi liječenja ili medicinskih ispitivanja smješten u zdravstvenu ustanovu (bolovanje iz članka 31. stavka 1.Zakona),
- - i ako je osiguranik privremeno nesposoban za rad zbog određenog liječenja ili medicinskog ispitivanja koje se ne može obaviti u mjestu prebivališta, odnosno boravišta (bolovanje iz članka 31. stavka 2. Zakona).
Naknada se isplaćuje na teret sredstava Zavoda od prvog dana bolovanja: - - ako je osiguranik određen za pratitelja osigurane osobe upućene na liječenje ili liječnički pregled ugovornom subjektu Zavoda izvan mjesta prebivališta, odnosno boravišta osigurane osobe koja se upućuje (bolovanje iz članka 31. stavka 4. Zakona),
- - ako je osiguranik određen da njeguje oboljelo dijete ili supružnika uz uvjete propisane ovim Zakonom (bolovanje iz članka 31. stavka 5. Zakona).
Što kada poslodavac radniku ne isplati naknadu plaće? U slučaju kada osiguraniku pravna, odnosno fizička osoba nije utvrdila naknadu plaće na način i u visini utvrđenoj Zakonom u roku od 60 dana, osiguranik ima pravo uložiti prigovor Zavodu. Zavod će obračunati naknadu plaće i obračun dostaviti osiguraniku i pravnoj, odnosno fizičkoj osobi u roku 30 dana. Pravna, odnosno fizička osoba dužna je osiguraniku isplatiti naknadu plaće u roku od 30 dana sukladno obračunu koji je dostavio Zavod.
Tko utvrđuje pravo na bolovanje? Pravo osiguranika na bolovanje utvrđuje izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite u zdravstvenoj ustanovi, odnosno u privatnoj praksi. Izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite utvrđuje dužinu trajanja bolovanja ovisno o vrsti bolesti, a najdulje do roka utvrđenog Pravilnikom o rokovima najduljeg trajanja bolovanja ovisno o vrsti bolesti ("Narodne novine", broj 5/03).
Nakon proteka roka određenog navedenim pravilnikom pravo na bolovanje i duljinu trajanja bolovanja osiguranika utvrđuje liječničko povjerenstvo Zavoda.
Osiguranik ima pravo u roku 8 dana staviti prigovor na ocjenu izabranog doktora medicine primarne zdravstvene zaštite o pravu na korištenje bolovanja liječničkom povjerenstvu Zavoda.
Osiguraniku nezadovoljnom ocjenom, nalazom i mišljenjem liječničkog povjerenstva Zavoda izdat će se rješenje u upravnom postupku.
Žalba protiv navedenog rješenja ne odgađa izvršenje rješenja.
Upućivanje na ocjenu radne sposobnosti i invalidnosti Osiguranik ima pravo na naknadu plaće sve dok izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite, odnosno liječničko povjerenstvo Zavoda ne utvrde da je sposoban za rad ili dok nije konačnim rješenjem nadležnog tijela mirovinskog osiguranja utvrđena invalidnost osiguranika.
Ako bolovanje traje neprekidno 6 mjeseci zbog iste bolesti, izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite obvezan je obraditi osiguranika za upućivanje na ocjenu radne sposobnosti i invalidnosti, te sa svom propisanom dokumentacijom uputiti osiguranika nadležnom tijelu mirovinskog osiguranja koji donosi ocjenu radne sposobnosti i invalidnosti najkasnije u roku od 30 dana od dana primitka prijedloga izabranog doktora medicine.
Obrada osiguranika za upućivanje na ocjenu radne sposobnosti i invalidnosti tereti sredstva Zavoda samo u slučajevima kada je osiguranika, na ocjenu radne sposobnosti i invalidnosti, uputio izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite, odnosno kada je osiguranik upućen po prijedlogu liječničkog povjerenstva Zavoda.
Prestanak radnog odnosa u toku bolovanja Osiguraniku kojem je za vrijeme trajanja bolovanja prestao radni odnos, odnosno obavljanje djelatnosti osobnim radom, pripada naknada plaće, još najviše 30 dana nakon prestanka radnog odnosa, odnosno obavljanja djelatnosti osobnim radom. Iznimno od navedenog, ako je osiguranik u vrijeme prestanka radnog odnosa bio u korištenju bolovanja koje je neposredna posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu, pripada mu naknada plaće za navedeno bolovanje i nakon prestanka radnog odnosa, sve dok ponovno ne bude radno sposoban, odnosno dok mu konačnim rješenjem nadležnog tijela ne bude utvrđena invalidnost.
Za vrijeme bolovanja zbog bolesti i komplikacija u svezi s trudnoćom i porođajem, korištenja obveznoga rodiljnog dopusta, korištenja rodiljnog dopusta do jedne godine života djeteta, rodiljnoga dopusta do navršene treće godine djetetova života za blizance, treće i svako sljedeće dijete, rodiljnog dopusta kojega koristi otac djeteta, posvojiteljskog dopusta, prava na rad s polovicom punog radnog vremena do jedne, odnosno tri godine života djeteta, dopusta iz članka 57. Zakona o radu, korištenja stanke za dojenje djeteta, osiguraniku koji koristi jedno od navedenih prava pripada pravo na naknadu plaće i po prestanku radnog odnosa do isteka korištenja istog prava.
Iznimno, ako je osiguranik u vrijeme prestanka radnog odnosa bio u korištenju bolovanja zbog ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti pripada mu naknada plaće za navedeno bolovanje i nakon prestanka radnog odnosa, sve dok ponovno ne bude radno sposoban, odnosno dok mu konačnim rješenjem nadležnog tijela ne bude utvrđena invalidnost.
NAPOMENA: Navedeno pravo regulirano je Zakonom o zdravstvenom osiguranju zaštite zdravlja na radu ("Narodne novine", broj 85/06). Dok u cijelosti ne započne sa radom novoosnovani Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje zaštite zdravlja na radu, osigurane osobe će, u skladu sa člankom 149. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine", broj 94/01, 88/02, 149/02, 117/03, 30/04, 177/04 i 90/05), ostvarivati prava s osnove ozljede na radu i profesionalne bolesti kod Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, prema uvjetima i na način utvrđen Zakonom o zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine", broj 94/01 do 90/05) i Pravilnika o uvjetima i postupku ostvarivanja prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja s osnove ozljede na radu i profesionalne bolesti ("Narodne novine", broj 32/03), a na teret Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje zaštite zdravlja na radu.
Pritvor Osiguraniku kojem je u vrijeme bolovanja određen pritvor pripada naknada plaće u visini jedne trećine naknade, a ako uzdržava obitelj u visini jedne polovice pripadajuće naknade. Tako umanjena naknada pripada osiguraniku dok traje bolovanje za trajanja pritvora. Nakon otpuštanja iz pritvora kada je postupak protiv njega pravomoćnom presudom obustavljen ili je pravomoćnom presudom oslobođen optužbe ili je optužba odbijena, ali ne zbog nenadležnosti suda, ostvaruje pravo na obustavljeni dio naknade plaće.
Bolovanje za vrijeme trajanja pritvora utvrđuje izabrani doktor opće medicine, na prijedlog doktora medicine ustanove u kojoj se osiguranik nalazi.
Kada osiguranik nema pravo na naknadu plaće? Osiguranik nema pravo na naknadu plaće ako:- je svjesno prouzročio privremenu nesposobnost za rad,
- ne izvijesti izabranog doktora medicine primarne zdravstvene zaštite da je obolio u roku od tri dana nakon početka bolesti, odnosno u roku od tri dana od dana prestanka razloga koji ga je u tome onemogućio,
- namjerno sprječava ozdravljenje, odnosno osposobljavanje,
- za vrijeme bolovanja radi,
- se bez opravdanog razloga ne odazove na poziv za liječnički pregled izabranog doktora medicine primarne zdravstvene zaštite, odnosno liječničkog povjerenstva Zavoda,
- izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite, tijelo Zavoda ovlašteno za kontrolu bolovanja, odnosno liječničko povjerenstvo Zavoda utvrdi da se ne pridržava uputa za liječenje, odnosno bez suglasnosti izabranog doktora medicine otputuje iz mjesta prebivališta ili zlorabi pravo na korištenje bolovanja na neki drugi način.
U navedenim slučajevima osiguranik nema pravo na naknadu plaće od dana nastanka tih slučajeva do dana njihova prestanka, odnosno prestanka posljedica njima uzrokovanih.
Osnovica za naknadu plaće Naknada plaće određuje se od osnovice za naknadu koju čini prosječni iznos plaće koja je osiguraniku radniku isplaćena u posljednjih šest mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio slučaj na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu. Iznimno, ako osiguraniku nije isplaćena niti jedna plaća, odnosno ako je isplaćena samo jedna plaća u propisanom šestomjesečnom razdoblju, kao osnovica za naknadu uzima se plaća pripadajuća za tekući mjesec, odnosno plaća isplaćena do dana nastanka osiguranog slučaja. Tako određena osnovica, kada se naknada isplaćuje na teret sredstava Zavoda ne može biti veća od najniže osnovice osiguranja, važeće za mjesec koji prethodi mjesecu u kojem je nastupio osigurani slučaj.
Prema Naredbi o iznosima osnovica za obračun doprinosa za obvezna osiguranja za 2007. godinu ("Narodne novine", broj 126/06, opća najniža mjesečna osnovica za obračun doprinosa iznosi 2.298,00 kuna.
Prilikom utvrđivanja naknade plaće sukladno naprijed navedenom, najniža mjesečna osnovica za obračun doprinosa, umanjuje se za zakonom propisane obvezne doprinose, poreze i prireze.
Pod plaćom na osnovi koje se utvrđuje osnovica za naknadu plaće podrazumijeva se, u smislu Zakona, redovna mjesečna plaća osiguranika utvrđena u skladu s odredbama propisa o radu i drugih propisa o određivanju plaće, te naknada plaće isplaćena za vrijeme odsutnosti s rada (godišnji odmor, plaćeni dopust i bolovanje) koja se isplaćuje na teret pravne ili fizičke osobe kod koje je osiguranik zaposlen.
U osnovicu za naknadu plaće uračunavaju se i primitci ostvareni u skladu s propisima o doprinosima za obvezna osiguranja, samo kada se naknada isplaćuje iz sredstava Zavoda odnosno državnog proračuna.
Naknada plaće pripada osiguraniku u visini propisanoj Zakonom pod uvjetom, da prije dana nastanka slučaja na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu ima ostvaren staž osiguranja u Zavodu na temelju radnog odnosa ili obavljanja gospodarske djelatnosti, odnosno obavljanja profesionalne djelatnosti samostalno u obliku zanimanja od najmanje 12 mjeseci neprekidno ili 18 mjeseci s prekidima u posljednje dvije godine (prethodno osiguranje).
Osiguraniku, koji ne ispunjava uvjet prethodnog osiguranja, naknada plaće, za sve vrijeme trajanja bolovanja, pripada u najnižem iznosu naknade plaće, osim u slučaju korištenja prava na obvezni rodiljni dopust, te bolovanja zbog ozljede na radu ili profesionalne bolesti te bolovanja zbog rane, ozljede ili bolesti koja je neposredna posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu.
Naknada plaće ne može biti niža od 70% osnovice za naknadu, ako ovim Zakonom nije drukčije propisano, s time da kao mjesečni iznos za puno radno vrijeme ne može biti manja od 831,50 kuna.
Naknada plaće iznosi 100% od osnovice za naknadu:- 1. Domovinskom ratu, te za vrijeme korištenja bolovanja zbog ozljede na radu ili profesionalne bolesti
- 2. za vrijeme bolovanja zbog bolesti i komplikacija u svezi s trudnoćom i porođajem,
- 3. za vrijeme korištenja obveznoga rodiljnog dopusta,
- 4. za vrijeme njege oboljelog djeteta mlađeg od tri godine života,
- 5. za vrijeme bolovanja zbog transplantacije živog tkiva i organa u korist druge osobe,
- 6. za vrijeme dok je osiguranik izoliran kao kliconoša ili zbog pojave zaraze u njegovoj okolini.
Visinu naknade plaće koja se isplaćuje na teret sredstava Zavoda utvrđuje Zavod, s time da najviši mjesečni iznos naknade plaće obračunate prema odredbama ovoga Zakona i propisa donesenih na temelju ovoga Zakona ne može iznositi više od 4.257,28 kuna.
Izvor: HZZO |
Vijesti 
